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配资咨询其"不渴"之因在于水停中焦

艾永昌

《伤寒论》第73条："伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。"此条文字简约，却蕴含仲景对水液代谢异常的深刻认知与精妙辨治。笔者结合多年临证实战，将用方体会分享如下。

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一：水液代谢失常是《伤寒论》中的重要病机。仲景在太阳病篇多次论及水证，如蓄水、停饮、水逆等，皆与三焦气化失司相关。《内经》云："三焦者，决渎之官，水道出焉。"又云："膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。"此乃五苓散与茯苓甘草汤证的理论根基。本条承接前文发汗后变证，重点论述汗后水液分布失常的两种状态。汗法本为太阳表证正治，然若患者素体水饮内停，或发汗不当，可导致水液代谢紊乱。关键鉴别点在于"渴"与"不渴"，此一症状差异反映了体内水液分布和气化状态的根本不同。二：五苓散证病机与临床表现1. 病机阐微五苓散证本质是太阳腑证之蓄水证，核心病机为"膀胱气化不利，水津不布"。发汗后，阳气外泄，下焦气化无力，水液停聚膀胱，不能上承口舌，故见口渴；同时水饮内停，阻碍津液正常输布，形成"水停津亏"的特殊状态。正如《伤寒论》第71条所言："若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。"2. 证候特点五苓散证典型表现为：口渴：特征性症状，渴欲饮水但饮不解渴，甚则水入则吐（水逆）。小便不利：尿量减少，排尿不畅，或尿频但每次量少。汗出：多为病理性汗出，或发汗后症状不除。或见发热、恶风等表证残留。舌淡胖有齿痕，苔白滑或腻。脉浮或浮数。

3. 鉴别要点五苓散之渴需与阳明热盛之渴鉴别：阳明之渴伴高热、大汗、脉洪大；五苓散之渴多伴小便不利、舌苔滑腻。另需与真武汤证之渴鉴别：真武汤证属少阴阳虚水停，必见脉沉、四肢沉重等阳虚之象。三：茯苓甘草汤证病机与临床表现病机阐微茯苓甘草汤证病机为胃阳不足，水停心下。《伤寒论》第356条云："伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。"可知此证水饮停聚部位偏于中焦，因胃阳不足，不能温化水液，导致水气凌心则悸，阻遏阳气则厥。其"不渴"之因在于水停中焦，未严重影响上焦津液输布，故口不渴。证候特点茯苓甘草汤证典型表现为：口不渴：重要鉴别点，反映水饮未严重阻碍津液上承。心下悸：胃脘部悸动不宁，按之振水声。手足厥冷：因水饮阻遏阳气外达。或见小便不利、恶心欲吐。舌淡苔白滑。脉弦或沉弦。鉴别要点需与苓桂术甘汤证鉴别：二者均有水停中焦，但苓桂术甘汤证以脾虚为主，多见胸胁支满、目眩；茯苓甘草汤证以胃阳不足为主，多见心下悸、厥逆。另需与真武汤证鉴别：真武汤证病位在下焦，多见腹痛、下利等症。四：方药解析与配伍奥义五苓散方义——猪苓、泽泻：利水渗湿，直达膀胱，通利水道；茯苓、白术：健脾利湿，培土制水，恢复运化；桂枝：一可解表，二可温阳化气，助膀胱气化。配伍特点：利水与化气并举，渗湿与健脾同施，体现"治水当以温药和之"的思想。方中桂枝尤为关键，犹如"釜底加薪"，使水津得化，自然上润口舌，下利小便。茯苓甘草汤方义——茯苓：淡渗利水，宁心安神；桂枝：温通阳气，平冲降逆；生姜：温胃散水，宣散水气；甘草：和中调药，补益脾胃。

配伍特点：重用生姜温胃散水，与桂枝相配振奋胃阳；茯苓导水下行，甘草守护中气。全方药简力专，针对胃虚水停而设，体现"病痰饮者当以温药和之"的治法。五：临床应用与疑难案例一：五苓散疑难病案。患女，45岁。感冒后自服发汗药，遂汗出不止，口渴频饮，每日饮水约5升但渴不解，小便反少，脘痞微呕。前医投白虎汤，症反加重。诊见：面色㿠白，舌淡胖苔水滑，脉浮而缓。辨证：此属过汗伤阳，膀胱气化不利之五苓散证。处方：猪苓12g，泽泻20g，白术10g，茯苓15g，桂枝9g。两剂后小便通利，口渴顿减；继服三剂而愈。按：此案易误辨为阳明热盛，然舌脉不符。五苓散证之渴属"气不化津"，非热伤津液，故用白虎汤犹如雪上加霜。关键在于把握"小便不利"与"舌苔水滑"两大指征。二：茯苓甘草汤疑难病案。患男，62岁。冠心病史多年，近两月来频发心悸，伴手足冰冷，胃脘胀满，按之振水声。西医诊为"心力衰竭"，服利尿剂效不显。诊见：面色晦暗，口唇青紫，口不渴，舌紫暗苔白滑，脉沉弦而结。辨证：此属心胃阳虚，水停心下之茯苓甘草汤证。处方：茯苓30g，桂枝15g，生姜20g，甘草6g，加丹参18g。七剂后心悸减轻，手足转温；守方加减调治两月余，诸症若失。按：此案西医诊为心衰，然中医辨为水气凌心。口不渴提示水停中焦而非下焦，故不用五苓散。茯苓甘草汤温胃化饮，水去则心悸自止，体现"治水即是治心"的辨证思维。六：拓展应用五苓散现代应用。1. 特发性水肿：表现为晨轻暮重的水肿，伴口渴不欲饮，化验检查无异常者。2. 尿潴留：尤其产后或术后尿闭，属气化不利者。3. 美尼尔氏综合征：眩晕伴呕吐清水、小便不利者。4. 小儿夏季热：口渴多饮多尿，属气化失常者。茯苓甘草汤现代应用。1. 慢性心力衰竭：表现为心悸、肢冷、轻度水肿者。2. 功能性胃肠病：胃脘痞满，振水音阳性者。3. 心律失常：室性早搏属水气凌心者。4. 慢性支气管炎：咳吐清稀痰涎，伴心悸者。讨论五苓散与茯苓甘草汤虽同治水证，然病位有下焦与中焦之别，病机有膀胱气化不利与胃阳不足之异。口渴与否成为鉴别关键，因其直接反映了水饮停聚部位及对津液输布的影响程度。鉴别要点：1. 五苓散证小便不利未必是尿量绝对减少，可能是排尿不畅或尿频量少。

2. 茯苓甘草汤证"心下悸"需与心虚心悸鉴别，前者多伴胃脘振水声。

3. 二方皆可治水饮上逆之呕，但病机不同，需仔细甄辨。

4. 现代人过用寒凉，胃阳不足者众，茯苓甘草汤应用机会可能更多。仲景通过"渴"与"不渴"的微妙差异，揭示了水液代谢紊乱的复杂表现，为后世树立了"同病异治"的典范。掌握这两首方剂的精要，不仅可治疗外感变证，更能拓展应用于诸多内伤杂病，这也充分体现了经方"辨证论治"的活法圆机。

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